Nutrición de los pacientes en cuidados continuos paliativos

Javier Avalos

Editorial

La nutrición constituye uno de los componentes menos visibles y, paradójicamente, más trascendentes de los cuidados continuos paliativos. Durante décadas, su abordaje en oncología se concentra en el aporte energético, la recuperación ponderal y la prevención de la desnutrición. Sin embargo, en el paciente con cáncer que transita por un proceso paliativo, la alimentación representa mucho más que una necesidad metabólica: es una experiencia relacionada con el bienestar, la autonomía, la identidad, la cultura, el vínculo familiar y la calidad de vida.

La evidencia contemporánea obliga a reconsiderar el lugar de la nutrición dentro del modelo de atención paliativa. La malnutrición y la pérdida progresiva de masa muscular constituyen problemas frecuentes en el paciente con cáncer avanzado y se relacionan con deterioro funcional, mayor carga sintomática y peor pronóstico. Una revisión sistemática y metaanálisis publicada en 2024 encontró asociación entre el riesgo de malnutrición evaluado mediante la valoración global subjetiva generada por el paciente y diversos resultados adversos en personas con cáncer.

Esta realidad adquiere particular relevancia cuando el paciente recibe cuidados continuos desde etapas tempranas de la enfermedad. La atención nutricional no comienza cuando la pérdida de peso es evidente ni se limita a los últimos días de vida. Por el contrario, la evaluación del estado nutricional se incorpora a la trayectoria asistencial, desde la identificación precoz de alteraciones en la ingesta, pérdida de peso, disminución de la masa muscular, síntomas que interfieren con la alimentación y modificaciones de la capacidad funcional.

La revisión sistemática de McLuskie y colaboradores, publicada en Clinical Nutrition en 2025, resulta significativa al analizar ensayos clínicos aleatorizados realizados en pacientes con cáncer, los autores encontraron resultados positivos en algunos estudios respecto a calidad de vida, peso corporal e ingesta nutricional, aunque la heterogeneidad de las intervenciones impidió la identificación de la estrategia nutricional óptima. Los autores plantean la necesidad de evaluar intervenciones tempranas, desde el diagnóstico, acompañadas de seguimiento periódico.

Este hallazgo conduce a una reflexión fundamental: la nutrición paliativa no se reduce a la prescripción dietética. Es necesario la comprensión de la trayectoria nutricional del paciente y relacionarla con la enfermedad, tratamiento, síntomas, funcionalidad y preferencias personales.En el paciente oncológico, el deterioro nutricional es multifactorial. El tumor induce modificaciones metabólicas e inflamatorias que favorecen la pérdida de masa muscular y la caquexia. A ello se agregan los efectos de la cirugía, quimioterapia y radioterapia, así como síntomas frecuentes como dolor, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, alteraciones del gusto, xerostomía, disfagia, anorexia, ansiedad y depresión. Por esta razón, aumentar el aporte calórico no necesariamente resuelve el problema nutricional.

El desafío clínico consiste en diferenciar entre una desnutrición modificable y los cambios metabólicos de la progresión de la enfermedad. Esta distinción resulta indispensable para evitar dos extremos igualmente perjudiciales: el abandono nutricional injustificado y la utilización desproporcionada de intervenciones artificiales sin una expectativa razonable de beneficio.La nutrición debe, por tanto, individualizarse según los objetivos de atención. Durante el tratamiento oncológico activo se prioriza el mantenimiento de la masa muscular, la funcionalidad, la tolerancia al tratamiento y la prevención de déficits nutricionales. En fases de enfermedad avanzada, el objetivo se desplaza hacia la conservación del confort, el alivio de síntomas y la satisfacción de las preferencias alimentarias. La intervención acompaña la evolución clínica.

Una cuestión particularmente sensible corresponde a la nutrición artificial. La nutrición parenteral representa una alternativa en situaciones clínicas seleccionadas, pero no debe convertirse  en sinónimo de mejor cuidado. Un estudio publicado en 2024 sobre nutrición parenteral en cuidados continuos paliativos oncológicos plantea la necesidad de valoración  individual, considerando la situación clínica, funcionalidad, pronóstico y objetivos del paciente.Esta perspectiva introduce una dimensión ética imprescindible. La decisión de alimentar artificialmente se sustenta en la probabilidad de que dicha intervención proporcione un beneficio significativo para la persona. En cuidados continuos paliativos, prolongar una intervención no siempre equivale a prolongar bienestar.

La alimentación también posee una dimensión familiar. Cuando el paciente pierde el apetito, muchas familias experimentan preocupación, culpa e impotencia. La comida, se asocia al cuidado y a la recuperación, y se convierte en un espacio de conflicto cuando el paciente rechaza los alimentos o tolera pequeñas cantidades. Se debe acompañar a la familia en esta transición, explicando que la disminución de la ingesta forma parte de la evolución de la enfermedad.En este contexto,la observación continua reconoce los cambios en la ingesta, peso, fuerza, funcionalidad, tolerancia alimentaria y síntomas relacionados con la nutrición. Además, el profesional favorece intervenciones no farmacológicas orientadas al confort, coordinar la atención interdisciplinaria y contribuir a la educación del paciente y su familia.

La nutrición, por tanto, se integra  en el modelo interdisciplinario de cuidados continuos paliativos, en el que participen enfermería, medicina, nutrición clínica, psicología, rehabilitación y otros profesionales según las necesidades individuales para construir  una respuesta centrada en el paciente.Este enfoque también modifica la manera de investigar. En lugar de limitarse a describir el porcentaje de pacientes desnutridos, futuras investigaciones determinan cuánto contribuye el estado nutricional a explicar la calidad de vida, la funcionalidad, la intensidad de los síntomas, la dependencia y la evolución clínica. Del mismo modo, es relevante el estudio de las trayectorias nutricionales durante los cuidados continuos y determinar qué factores identifican precozmente a los pacientes con mayor riesgo de deterioro.

La investigación nutricional en cuidados paliativos avanza hacia modelos explicativos. Variables como edad, localización tumoral, estadio, tratamiento recibido, estado funcional, inflamación, síntomas, apoyo familiar y estado nutricional se analizan en conjunto y establecen cuáles poseen mayor capacidad predictiva sobre la calidad de vida y otros desenlaces clínicamente relevantes.

Esta perspectiva resulta pertinente en pacientes con cáncer colorrectal. La localización del tumor, las intervenciones quirúrgicas, los cambios en el tránsito intestinal, la diarrea o estreñimiento, las alteraciones de la absorción y los efectos de la quimioterapia modifican la experiencia alimentaria. Por ello, el cuidado nutricional se considera las particularidades de la enfermedad y no aplicar recomendaciones generales de manera uniforme.

El reto para los sistemas sanitarios, especialmente aquellos que trabajan con recursos limitados, consiste en el desarrollo de estrategias nutricionales sostenibles basadas en evidencia. La atención nutricional se sustenta desde la evaluación clínica sistemática, el seguimiento periódico, la educación alimentaria, el tratamiento adecuado de los síntomas, la adaptación de las texturas y cantidades y la participación de la familia constituyen  intervenciones de alto valor clínico.

En definitiva, nutrir al paciente desde los cuidados continuos paliativos significa es terapéutica cuando mejora el estado nutricional, pero también es  terapéutica cuando proporciona placer, seguridad, autonomía y compañía. Los cuidados continuos paliativos abandonen la dicotomía entre “tratar” y “no tratar”. Existe un amplio espacio intermedio en el que el propósito fundamental es cuidar. En ese espacio, la nutrición adquiere una relevancia extraordinaria.

El desafío contemporáneo consiste en lograr que ningún paciente llegue a una etapa avanzada de su enfermedad sin haber recibido una valoración nutricional adecuada, pero también en garantizar que ningún paciente sea sometido a intervenciones nutricionales desproporcionadas cuando estas ya no responden a sus objetivos de cuidado.

La excelencia en nutrición del paciente en cuidados continuos paliativos  no se mide por los gramos de proteína, las calorías ingeridas o los kilogramos recuperados. Se mide por la capacidad del equipo para preservar funcionalidad, aliviar sufrimiento, respetar decisiones y mantener la dignidad de la persona durante la evolución de la enfermedad.

Bibliografía

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