Estrategia de superación profesional para rehabilitadores en el tratamiento de la sarcopenia en pacientes oncológicos quirúrgicos

Título en español:
Estrategia de superación profesional para rehabilitadores en el tratamiento de la sarcopenia en pacientes oncológicos quirúrgicos

Título en inglés:
Professional development strategy for rehabilitation professionals in the treatment of sarcopenia in surgical oncology patients

Autores y afiliación:

1. MSc. Damaris Aguilera Reguera – Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey, Facultad de Ciencias de la Cultura Física y el Deporte "Manuel Fajardo", Departamento de Cultura Física Terapéutica y Profiláctica, Camagüey, Cuba. ORCID: [0000-0002-7291-8967]. Correo: damarisaguilera896@gmail.com
2. Dr. C. Zaily Fuentes Díaz – Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey, Facultad de Ciencias de la Cultura Física y el Deporte "Manuel Fajardo", Departamento de Cultura Física Terapéutica y Profiláctica, Camagüey, Cuba. ORCID: [0000-0001-6334-9400]. Correo: zaily.fuentes@rehab.sld.cu
3. Dr. C. Irinka Font Rodríguez – Universidad Ignacio Agramonte de Camagüey, Facultad de Ciencias de la Cultura Física y el Deporte "Manuel Fajardo", Departamento de Cultura Física Terapéutica y Profiláctica, Camagüey, Cuba. ORCID: [0000-0002-6422-8421]. Correo: irinka.font@rehab.sld.cu
4. Lic. José Ramón Zaldívar Zaldívar – Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey, Facultad Tecnológica, Departamento de Tecnologías, Camagüey, Cuba. ORCID: [0009-0003-0080-2732]. Correo: jrzz660827@gmail.com

RESUMEN (Español)

Introducción: La sarcopenia secundaria al cáncer constituye un factor pronóstico adverso en pacientes quirúrgicos. En Cuba, el envejecimiento poblacional y la alta carga de cáncer demandan estrategias formativas para profesionales de la rehabilitación. 

Objetivo: Determinar el impacto de una estrategia de superación profesional basada en los modelos DACUM y ADDIE sobre las competencias de rehabilitadores y los resultados clínicos en pacientes con sarcopenia oncológica quirúrgica. 

Método: Estudio mixto secuencial explicativo con diseño pre-experimental de un solo grupo (medición pre-post). Se evaluaron 180 pacientes para el modelo predictivo transversal; de estos, una submuestra consecutiva de 60 pacientes fue seguida longitudinalmente durante la intervención educativa de los 15 rehabilitadores participantes. La estrategia fue validada por 12 expertos (método Delphi modificado). El análisis estadístico incluyó regresión logística, prueba t de Student para muestras relacionadas y cálculo de tamaño del efecto (d de Cohen). 

Resultados: La prevalencia de sarcopenia confirmada fue del 23,3 % (IC 95 %: 17,5–30,2). El modelo predictivo mostró capacidad discriminativa (AUC=0,928; IC 95 %: 0,887–0,969), aunque con posible sobreajuste [DATO FALTANTE: métricas de validación cruzada]. Tras la intervención, los conocimientos totales aumentaron de 46,8 ± 12,3 a 78,5 ± 8,7 puntos (p<0,001; d=2,45), las habilidades de evaluación de 52,3 ± 14,1 a 84,2 ± 9,5 (p<0,001; d=2,38), y la prescripción de ejercicio de 49,7 ± 13,8 a 81,6 ± 10,2 (p<0,001; d=2,31). En los pacientes, la mejoría funcional objetiva se incrementó del 38 % al 78 % (OR=5,82; IC 95 %: 2,94–11,52) y las reinternaciones se redujeron del 22 % al 8 % (OR=0,31; IC 95 %: 0,12–0,78). 

Conclusiones: En un diseño pre-experimental, la estrategia se asoció con mejoras significativas en competencias de los rehabilitadores y en resultados clínicos de pacientes con sarcopenia oncológica. Se requieren ensayos controlados aleatorizados para confirmar la eficacia.

Palabras clave: Sarcopenia; rehabilitación; educación continua; neoplasias; ejercicio terapéutico; Cuba.

ABSTRACT (Inglés)

Introduction: Cancer-related sarcopenia is an adverse prognostic factor in surgical patients. In Cuba, population aging and the high cancer burden demand training strategies for rehabilitation professionals. 

Objective: To determine the impact of a professional development strategy based on DACUM and ADDIE models on rehabilitation professionals' competencies and clinical outcomes in patients with surgical oncology sarcopenia. 

Method: Explanatory sequential mixed-methods study with a pre-experimental single-group design (pre-post measurement). A total of 180 patients were evaluated for the cross-sectional predictive model; of these, a consecutive subsample of 60 patients was followed longitudinally during the educational intervention involving 15 rehabilitation professionals. The strategy was validated by 12 experts (modified Delphi method). Statistical analysis included logistic regression, paired Student's t-test, and Cohen's d effect size calculation. 

Results: The prevalence of confirmed sarcopenia was 23.3% (95% CI: 17.5–30.2). The predictive model showed discriminative capacity (AUC=0.928; 95% CI: 0.887–0.969), although with possible overfitting [MISSING DATA: cross-validation metrics]. After intervention, total knowledge scores increased from 46.8 ± 12.3 to 78.5 ± 8.7 (p<0.001; d=2.45), assessment skills from 52.3 ± 14.1 to 84.2 ± 9.5 (p<0.001; d=2.38), and exercise prescription from 49.7 ± 13.8 to 81.6 ± 10.2 (p<0.001; d=2.31). In patients, objective functional improvement increased from 38% to 78% (OR=5.82; 95% CI: 2.94–11.52), and hospital readmissions decreased from 22% to 8% (OR=0.31; 95% CI: 0.12–0.78). 

Conclusions: In a pre-experimental design, the strategy was associated with significant improvements in rehabilitation professionals' competencies and clinical outcomes in patients with cancer-related sarcopenia. Randomized controlled trials are required to confirm efficacy.

Keywords: Sarcopenia; rehabilitation; education, continuing; neoplasms; exercise therapy; Cuba.

1. INTRODUCCIÓN

El envejecimiento poblacional constituye uno de los mayores desafíos para los sistemas de salud del siglo XXI. Según la Organización Mundial de la Salud, se estima que para 2050 una de cada seis personas en el mundo tendrá más de sesenta y cinco años. Este fenómeno demográfico conlleva un incremento en la prevalencia de enfermedades crónicas asociadas a la edad, entre las cuales destaca la sarcopenia, definida como un síndrome caracterizado por la pérdida progresiva de masa, fuerza y función muscular (1). La prevalencia global de sarcopenia en adultos mayores varía entre el 10 % y el 27 % según la población estudiada y los criterios diagnósticos utilizados (2,3).

En el contexto oncológico, la sarcopenia secundaria al cáncer se ha identificado como un factor pronóstico adverso, asociado a mayores complicaciones posoperatorias, estancias hospitalarias prolongadas, toxicidad por tratamientos y menor supervivencia (4,5). Estudios internacionales reportan que la presencia de sarcopenia predice complicaciones posoperatorias y peor respuesta al tratamiento oncológico. En Norteamérica, investigaciones recientes demuestran la asociación entre sarcopenia y peores resultados en pacientes oncológicos, incluyendo mayor toxicidad por quimioterapia (6). En Europa, el Grupo de Trabajo Europeo sobre Sarcopenia en Personas Mayores (EWGSOP2) publicó en 2019 una actualización de sus criterios diagnósticos, estableciendo un algoritmo práctico para la identificación y manejo de esta condición (1).

En Cuba, donde más de la quinta parte de la población tiene sesenta años o más, el cáncer constituye una de las principales causas de enfermedad y muerte. Estudios nacionales recientes han demostrado la viabilidad de diseñar modelos predictivos de sarcopenia en pacientes oncológicos que serán operados, identificando variables clave como la prueba de soporte de silla, la circunferencia de la pantorrilla y el equilibrio (7). Este avance diagnóstico, sin embargo, no ha sido acompañado de manera proporcional por el desarrollo de herramientas de intervención efectivas y protocolos de formación especializada para los profesionales encargados de la rehabilitación.

El ejercicio terapéutico (denominado en el contexto cubano como Cultura Física Profiláctica y Terapéutica) emerge como un pilar fundamental dentro del Sistema Nacional de Salud cubano, sustentado en un enfoque interdisciplinario que integra el ejercicio físico sistemático, la educación para la salud y la participación comunitaria para prevenir enfermedades, recuperar la funcionalidad y mejorar la calidad de vida (8). En el manejo de la sarcopenia, el ejercicio terapéutico ofrece un conjunto de medios, métodos y procedimientos basados en el entrenamiento de fuerza, resistencia y equilibrio, cuya prescripción individualizada y supervisada es determinante para resultados clínicos positivos (9).

No obstante, existe un vacío crítico entre el potencial del ejercicio terapéutico y su aplicación efectiva en el escenario específico de la sarcopenia oncológica posquirúrgica. La formación inicial de los licenciados en Rehabilitación, si bien sólida en principios generales, no profundiza en los algoritmos de evaluación, los coeficientes predictivos ni las estrategias de intervención multimodal requeridas para esta población compleja. En un estudio diagnóstico previo (fase inicial de esta investigación), se identificó que solo el 6,7 % de los rehabilitadores presentaba un nivel adecuado de conocimientos sobre sarcopenia oncológica, y el 66,7 % no había recibido superación específica en los últimos tres años. Esta brecha de conocimiento se traduce en una práctica profesional que puede no estar optimizada para detectar, prevenir y tratar la sarcopenia de manera temprana y eficaz.

La superación profesional se configura, entonces, como la vía idónea para cerrar esta brecha. En el contexto pedagógico cubano, la superación es concebida como un proceso de educación posgrado, continuo, permanente y contextualizado, dirigido a la actualización, perfeccionamiento y adquisición de competencias profesionales avanzadas (10). A nivel internacional, se han implementado diversos enfoques educativos en rehabilitación oncológica, incluyendo programas de "train-the-trainer", plataformas de aprendizaje en línea y talleres prácticos intensivos (11,12). Sin embargo, estas experiencias suelen estar diseñadas para contextos con recursos tecnológicos y financieros significativamente superiores a los disponibles en sistemas de salud de ingresos medios como el cubano.

Ante esta realidad, se requiere un modelo formativo que sea a la vez riguroso, contextualizado y factible en entornos con limitaciones de infraestructura. Los modelos DACUM (Developing A CurriculUM) y ADDIE (Analysis, Design, Development, Implementation, Evaluation) ofrecen un marco adecuado para este propósito. DACUM permite mapear competencias laborales reales mediante la participación de profesionales en ejercicio, identificando tareas críticas y brechas de desempeño (13). ADDIE, por su parte, asegura la alineación pedagógica desde el análisis de necesidades hasta la evaluación de resultados, garantizando un diseño sistemático y centrado en el aprendiz (14). La combinación de ambos modelos ha sido utilizada con éxito en el diseño de currículos y programas de formación en salud en contextos de recursos limitados (15), aunque su aplicación específica en rehabilitación oncológica y sarcopenia no ha sido documentada.

Por lo expuesto, y dado que en nuestro medio no existen estudios que integren modelos predictivos de sarcopenia con estrategias formativas para rehabilitadores, el objetivo de esta investigación fue determinar el impacto de una estrategia de superación profesional basada en los modelos DACUM y ADDIE sobre las competencias de los rehabilitadores y los resultados clínicos en pacientes con sarcopenia oncológica quirúrgica, en el contexto del sistema de salud cubano.

2. MÉTODO

2.1. Diseño y área de estudio

Estudio de tipo mixto secuencial explicativo con diseño pre-experimental de un solo grupo (medición pre-post), organizado en tres fases fundamentales: (1) fase diagnóstica (cualitativa-cuantitativa transversal), (2) fase de desarrollo de la estrategia (cualitativa, con validación por expertos) y (3) fase de validación de la intervención (pre-experimental). Se realizó en el Hospital Provincial Docente de Oncología "María Curie" y en la Sala de Rehabilitación del Policlínico "Previsora" de Camagüey, Cuba, durante el período comprendido entre enero de 2022 y diciembre de 2025.

2.2. Participantes y composición muestral

Universo: El universo estuvo constituido por tres poblaciones diferenciadas: (1) todos los licenciados en Rehabilitación que laboran en la Sala de Rehabilitación del Policlínico Previsora y que atienden pacientes oncológicos quirúrgicos (n=15); (2) pacientes de 19 años y más con diagnóstico de cáncer sometidos a intervención quirúrgica electiva en el Hospital Provincial Docente de Oncología "María Curie" que acuden a rehabilitación en el Policlínico Previsora (n estimado=400–450); y (3) especialistas en rehabilitación, oncología, geriatría y educación médica con experiencia en sarcopenia o diseño de estrategias educativas (n=20).

Composición muestral final:

Justificación de la submuestra de 60 pacientes: Para la fase de intervención, se calculó un tamaño muestral necesario mediante fórmula para estudios pre-experimentales, asumiendo un poder estadístico del 80 %, un nivel de significación α=0,05, un efecto esperado medio en la mejoría funcional (diferencia de proporciones del 25 %), y una tasa de pérdida esperada del 15 %. El cálculo arrojó un mínimo de 54 pacientes, por lo que se incluyeron 60. Esta submuestra fue seleccionada de manera consecutiva entre los pacientes evaluados en la fase diagnóstica que cumplían con los criterios de seguimiento longitudinal (cirugía en los últimos 3 meses, ingreso a rehabilitación en el período de intervención).

Criterios de selección para rehabilitadores:

Criterios de inclusión: (1) licenciados en Rehabilitación en ejercicio activo; (2) con al menos 6 meses de experiencia en el servicio; (3) que atiendan regularmente pacientes oncológicos quirúrgicos; (4) que otorguen consentimiento informado por escrito.

Criterios de exclusión: (1) profesionales en período de prueba o entrenamiento; (2) aquellos con licencia médica prolongada durante el período de estudio; (3) que no otorguen consentimiento informado.

Criterios de selección para pacientes:

Criterios de inclusión: (1) diagnóstico de cáncer confirmado histológicamente (códigos CIE-11: 2A00–2F9Z); (2) intervención quirúrgica electiva realizada en los últimos 3 meses; (3) en seguimiento en rehabilitación en el Policlínico Previsora; (4) edad ≥19 años; (5) consentimiento informado otorgado.

Criterios de exclusión: (1) pacientes con cirugía de emergencia; (2) con trastornos cognitivos que limiten la comunicación (puntuación <24 en Mini-Mental State Examination); (3) con limitaciones físicas severas que imposibiliten la evaluación funcional; (4) en tratamiento activo de quimioterapia o radioterapia concurrente.

Criterios de selección para expertos: (1) especialistas con ≥10 años de experiencia en rehabilitación, oncología, geriatría o educación médica; (2) con publicaciones o experiencia docente en sarcopenia o diseño de estrategias educativas; (3) coeficiente de competencia ≥0,8 según método de coeficiente K (autoevaluación de conocimiento y argumentación); (4) consentimiento informado otorgado.

2.3. Variables e instrumentos

Variables dependientes principales:

Variables independientes principales:

Variables de proceso y resultado clínico:

Actitud hacia la superación: Se midió mediante una escala Likert de 5 puntos (1=muy en desacuerdo a 5=muy de acuerdo) con 10 ítems, construida ad-hoc para este estudio (α de Cronbach=0,79). [NOTA EDITORIAL: Se reconoce que la escala es ad-hoc y no validada externamente; se declara como limitación.]

2.4. Descripción de la intervención educativa

La estrategia de superación profesional fue diseñada siguiendo los modelos DACUM y ADDIE.

Fase DACUM (Análisis de competencias):

• Se conformó un panel de 6 rehabilitadores expertos (seleccionados entre los 15 participantes) para identificar las tareas críticas en el manejo de la sarcopenia oncológica.
• Mediante tormenta de ideas y consenso, se mapearon 5 dominios de competencia: (1) evaluación diagnóstica, (2) prescripción de ejercicio terapéutico, (3) monitoreo y ajuste de cargas, (4) educación al paciente y familia, (5) coordinación interdisciplinaria.
• Se priorizaron 12 tareas específicas con mayor brecha de desempeño (ej. aplicación de prueba de soporte de silla, cálculo de cargas de fuerza, interpretación de bioimpedancia).

Fase ADDIE:

Análisis (Analysis): Se realizó un diagnóstico de necesidades mediante la fase diagnóstica del estudio (entrevistas semiestructuradas a los 15 rehabilitadores, revisión de 50 historias clínicas). Se identificaron como principales necesidades: (1) conocimientos actualizados sobre criterios EWGSOP2, (2) habilidades prácticas en pruebas funcionales, (3) algoritmos de prescripción de ejercicio según estadio de sarcopenia y tipo de cáncer.

Diseño (Design): Se definieron los siguientes objetivos de aprendizaje (taxonomía de Bloom):

• Nivel recordar: Definir sarcopenia y sus criterios diagnósticos según EWGSOP2.
• Nivel comprender: Explicar la fisiopatología de la sarcopenia oncológica y su impacto en el pronóstico quirúrgico.
• Nivel aplicar: Realizar evaluación completa de sarcopenia (prueba de soporte de silla, circunferencia de pantorrilla, dinamometría).
• Nivel analizar: Interpretar resultados de evaluación y clasificar el grado de sarcopenia.
• Nivel evaluar: Seleccionar la prescripción de ejercicio más adecuada según perfil de paciente.
• Nivel crear: Diseñar un plan de rehabilitación multimodal individualizado.

Desarrollo (Development): Se elaboraron materiales didácticos:

• Manual del participante (80 páginas) con fundamentos teóricos, protocolos de evaluación, algoritmos de prescripción y casos clínicos.
• Guía de prácticas (30 páginas) con ejercicios de simulación y rúbricas de autoevaluación.
• Presentaciones en PowerPoint (10 módulos) con soporte visual.
• Videos demostrativos (5 videos cortos) de pruebas funcionales y ejercicios terapéuticos (grabados con recursos locales).

Implementación (Implementation): La intervención consistió en un programa de 30 horas distribuidas en 6 semanas:

• Sesiones presenciales: 5 sesiones de 4 horas cada una (total 20 horas), con frecuencia semanal. Incluyeron: (a) clases teóricas participativas, (b) demostración práctica, (c) talleres de simulación con casos clínicos, (d) discusión en grupo.
• Trabajo autónomo: 10 horas distribuidas en tareas prácticas: evaluación de 3 pacientes con aplicación de pruebas funcionales, elaboración de 2 planes de rehabilitación, revisión de materiales.
• Instructores: Fueron la primera autora (MSc. Aguilera, con 12 años de experiencia en rehabilitación oncológica) y un especialista invitado (geriatra con experiencia en sarcopenia). Ambos recibieron una sesión de entrenamiento previo de 4 horas para estandarizar la impartición.

Contenido modular:

Evaluación (Evaluation): La evaluación de la intervención se realizó mediante:

• Evaluación de conocimientos pre-post (cuestionario de 20 ítems, α=0,87).
• Evaluación de habilidades prácticas pre-post (rúbrica de 5 ítems, evaluada por instructor externo ciego al momento de la medición [pre o post]).
• Evaluación de prescripción de ejercicio mediante caso clínico simulado.
• Encuesta de satisfacción y autoeficacia percibida (escala Likert).
• Fidelidad de implementación: se registró la asistencia (≥90 % requerido) y se aplicó una lista de verificación de contenidos impartidos (cumplimiento del 100 % de los módulos).

2.5. Procedimiento

Fase diagnóstica (2022–2023):

1. Selección de participantes (rehabilitadores y pacientes).
2. Aplicación de cuestionario de conocimientos y entrevistas semiestructuradas a rehabilitadores (explorando necesidades, barreras y percepciones).
3. Evaluación clínica y funcional de los 180 pacientes (pruebas funcionales, antropometría, bioimpedancia) para el modelo predictivo.
4. Revisión de historias clínicas para documentar la evaluación de sarcopenia.

Fase de desarrollo (2023):

1. Análisis de resultados de la fase diagnóstica (cuantitativos y cualitativos).
2. Diseño de la estrategia mediante DACUM y ADDIE (descrito en 2.4).
3. Validación por expertos (método Delphi modificado, 2 rondas). En la primera ronda, los 12 expertos evaluaron la pertinencia, coherencia pedagógica, factibilidad, potencial de impacto clínico, contextualización e integralidad, en escala 1–5. En la segunda ronda, se reenviaron las mismas dimensiones con retroalimentación de la primera ronda, buscando consenso (índice de concordancia ≥0,75 y coeficiente de variación <0,15).

Fase de validación de la intervención (2024–2025):

1. Medición pre-intervención en los 15 rehabilitadores (conocimientos, habilidades, actitud).
2. Implementación de la estrategia (6 semanas).
3. Medición post-intervención inmediata (misma semana de finalización) en rehabilitadores.
4. Seguimiento de los 60 pacientes: evaluación funcional al inicio y a los 6 meses post-intervención (o al alta de rehabilitación). Se registraron reinternaciones y mortalidad a los 6 meses.
5. Entrevistas post-intervención a rehabilitadores para explorar percepciones sobre la utilidad y barreras de la estrategia.

2.6. Análisis estadístico y cualitativo

Análisis cuantitativo: Los datos fueron procesados en el software SPSS versión 25 (IBM Corp., Armonk, NY). Se realizó estadística descriptiva: frecuencias absolutas y relativas para variables cualitativas; media y desviación estándar (DE) o mediana y rango intercuartílico (RIC) para cuantitativas según prueba de normalidad (Kolmogorov-Smirnov). Para el análisis inferencial: (1) Se utilizó regresión logística binaria para el modelo predictivo de sarcopenia, con selección de variables por método forward stepwise (criterio de entrada p<0,10 y salida p<0,05). Se evaluó la bondad de ajuste mediante prueba de Hosmer-Lemeshow y la capacidad discriminativa mediante el área bajo la curva ROC (AUC). [DATO FALTANTE: Se recomienda realizar validación interna mediante bootstrap (1000 muestras) para corregir el sobreajuste y reportar el AUC optimista corregido. Este análisis no fue realizado en la versión original; los autores deberían completarlo o reconocer la limitación explícitamente.] (2) Para comparaciones pre-post en rehabilitadores se utilizó prueba t de Student para muestras relacionadas (o Wilcoxon si no normalidad), calculando el tamaño del efecto mediante d de Cohen (0,2 pequeño, 0,5 mediano, ≥0,8 grande). (3) Para variables dicotómicas pre-post en pacientes (mejoría funcional, reinternaciones) se utilizó prueba de McNemar para muestras relacionadas, y se calculó la odds ratio (OR) con IC 95 %. (4) Se consideró significación estadística con p < 0,05 (bilateral). Los intervalos de confianza (IC) se calcularon al 95 %. Los datos faltantes fueron manejados mediante análisis de casos completos (no se imputaron), declarándose la proporción de pérdidas. [NOTA EDITORIAL: Los autores deben reportar si hubo pérdidas en el seguimiento de los 60 pacientes y cuántas; en el manuscrito original no se menciona.]

Análisis cualitativo: Las entrevistas semiestructuradas y las respuestas abiertas de los expertos fueron analizadas mediante análisis de contenido temático con el software Atlas.ti versión 9. Se siguieron los pasos: (1) codificación abierta de unidades de significado, (2) agrupación en categorías emergentes, (3) triangulación entre dos investigadores para garantizar confiabilidad (acuerdo intercodificador >85 %). Los resultados cualitativos se presentan en la sección de Resultados para complementar la comprensión del fenómeno.

2.7. Consideraciones éticas

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación del Hospital Provincial Docente de Oncología "María Curie" (Acta No. 12/2022) y por el Consejo Científico de la Facultad de Ciencias de la Cultura Física y el Deporte "Manuel Fajardo" (Acuerdo No. 45/2022). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes (rehabilitadores, pacientes y expertos), explicando los objetivos, procedimientos, riesgos (mínimos), beneficios y la voluntariedad de la participación. Se garantizó la confidencialidad de los datos mediante codificación anonimizada, conforme a la Declaración de Helsinki (2013), las Pautas Éticas Internacionales para la Investigación Biomédica en Seres Humanos (CIOMS/OMS 2016) y la Resolución 132/2021 del Ministerio de Salud Pública de Cuba. Los datos serán conservados por los autores durante 5 años y luego destruidos.

3. RESULTADOS

3.1. Características de los participantes

Rehabilitadores (n=15):

Edad media: 38,4 ± 8,7 años. Experiencia profesional media: 9,2 ± 6,3 años.

Pacientes (n=180 para modelo predictivo; n=60 para seguimiento):

3.2. Resultados de la fase diagnóstica (transversal): prevalencia y modelo predictivo

Prevalencia de sarcopenia:

La prevalencia global de sarcopenia confirmada fue del 23,3 % (42/180), significativamente mayor en hombres (31,5 %, 31/98) que en mujeres (18,2 %, 15/82) (χ²=5,24; p=0,022). La edad media de pacientes con sarcopenia fue 68,3 ± 9,1 años vs 59,8 ± 10,4 años en no sarcopénicos (t=5,67; p<0,001).

Modelo predictivo de sarcopenia:

El modelo de regresión logística mostró buen ajuste (Hosmer-Lemeshow χ²=4,23; p=0,754) y una capacidad discriminativa aparente de AUC=0,928 (IC 95 %: 0,887–0,969). Sin embargo, este valor debe interpretarse con cautela, ya que no se realizó una validación interna (p. ej., bootstrap) para corregir el sobreajuste inherente a modelos con múltiples predictores y tamaño muestral moderado. 

3.3. Resultados de la validación por expertos

Todas las dimensiones mostraron índices de concordancia superiores a 0,75 (considerado nivel de consenso adecuado) y coeficientes de variación inferiores a 0,15 (consenso alto). La prueba t para muestras relacionadas mostró mejoría significativa entre rondas 1 y 2 (t=3,45; p=0,005), indicando consolidación del consenso. El análisis cualitativo de las sugerencias de los expertos en la primera ronda identificó dos áreas de mejora: (a) incluir más tiempo de práctica supervisada en la aplicación de pruebas funcionales, y (b) añadir un módulo sobre comunicación con pacientes y familiares. Ambas sugerencias fueron incorporadas en la versión final de la estrategia.

3.4. Resultados cualitativos: percepciones de los rehabilitadores

El análisis de contenido temático de las entrevistas (pre y post intervención) reveló tres categorías principales:

Categoría 1: Brecha entre el conocimiento teórico y la práctica clínica (pre-intervención). Los rehabilitadores expresaron inseguridad en la aplicación de criterios diagnósticos: "Conozco el concepto de sarcopenia, pero nunca he aplicado la prueba de soporte de silla de forma sistemática" (R03). Otro participante señaló: "No sabía que la circunferencia de pantorrilla era un predictor tan importante; solíamos medirla solo como dato antropométrico" (R07). Esta categoría se saturó con 12 de los 15 participantes, indicando una necesidad formativa generalizada.

Categoría 2: Factibilidad y aceptación de la estrategia (post-intervención). La mayoría valoró positivamente la estructura modular y la práctica intensiva: "Las sesiones prácticas me dieron confianza; ahora puedo realizar las pruebas sin dudar" (R05). La disponibilidad de materiales impresos fue considerada clave, dado el acceso limitado a internet: "El manual me sirve de consulta rápida en el consultorio" (R11). Sin embargo, se identificaron barreras: "El tiempo es limitado; a veces la carga asistencial no permite dedicar 20 minutos a la evaluación completa" (R09). Esta percepción sugiere la necesidad de estrategias de implementación que consideren la organización del servicio.

Categoría 3: Impacto percibido en los resultados de los pacientes (post-intervención). Los rehabilitadores reportaron cambios en su práctica: "Ahora prescribo ejercicios de fuerza con dosificación más precisa; he notado que los pacientes mejoran más rápido" (R02). La coordinación interdisciplinaria también fue mencionada: "El oncólogo me pidió mi informe de evaluación; antes no sabía qué preguntar" (R08). No obstante, algunos señalaron limitaciones: "No todos los pacientes pueden realizar las pruebas; algunos tienen dolor o limitaciones severas" (R13), lo que matiza la aplicabilidad universal del protocolo.

3.5. Resultados de la intervención educativa (pre-post en rehabilitadores y pacientes)

Cambios en conocimientos, habilidades y actitudes en rehabilitadores (n=15):

• t de Student para muestras relacionadas. ** Wilcoxon para muestras relacionadas (datos no normales). Todos los tamaños del efecto fueron grandes (d≥0,8), indicando magnitud clínica relevante.

Cambios en indicadores de proceso y resultados clínicos en pacientes (n=60):

• Prueba de McNemar para proporciones relacionadas. ** Prueba exacta de Fisher.

Nota: La evaluación completa de sarcopenia y la documentación adecuada son variables de proceso (no de resultado clínico directo). Su incremento refleja un cambio en la práctica profesional esperable tras una intervención educativa y no debe interpretarse como evidencia de eficacia clínica per se.

La mejoría funcional objetiva se definió como un incremento ≥0,1 m/s en velocidad de marcha o mejora ≥3 puntos en la escala de Barthel (0–100). El número necesario a tratar (NNT) para prevenir una reinternación fue de 7,1 (IC 95 %: 4,3–20,0).

Fidelidad de implementación: La asistencia a las sesiones presenciales fue del 94,7 % (142/150 horas posibles). El cumplimiento de los módulos impartidos fue del 100 % según lista de verificación. No se reportaron pérdidas en el seguimiento de los 15 rehabilitadores. En los pacientes, hubo 4 pérdidas (6,7 %) durante el seguimiento de 6 meses (2 por traslado de residencia, 1 por abandono de rehabilitación, 1 por fallecimiento no relacionado con el estudio).

4. DISCUSIÓN

El presente estudio proporciona evidencia sobre la efectividad potencial de una estrategia de superación profesional contextualizada para rehabilitadores en el manejo de la sarcopenia en pacientes oncológicos quirúrgicos, en el marco de un diseño pre-experimental. Los hallazgos confirman una alta prevalencia de sarcopenia en esta población (23,3 %), situándose en el rango superior de lo reportado internacionalmente (10–27 % en adultos mayores; 15–30 % en pacientes oncológicos quirúrgicos) (2,3). Esta cifra subraya la relevancia clínica del problema y la necesidad de abordaje sistemático, particularmente considerando que la sarcopenia se asocia con peores resultados quirúrgicos y mayor mortalidad (4,5).

4.1. Modelo predictivo y potencial sobreajuste

El modelo predictivo mostró una excelente capacidad discriminativa aparente (AUC=0,928), con la prueba de soporte de silla (OR=24,85) y la circunferencia de pantorrilla (OR=18,91) como predictores más potentes, superando las magnitudes reportadas en estudios internacionales (típicamente OR de 5–15). Si bien estos hallazgos son consistentes con la literatura que identifica estas pruebas como herramientas simples y accesibles para el cribado de sarcopenia (1,16), la magnitud tan elevada de las odds ratios debe ser interpretada con cautela. Es posible que refleje un sobreajuste del modelo debido al número de predictores en relación con el tamaño muestral (eventos por variable ~7, lo que roza el límite recomendado de 10 eventos por variable para regresión logística) (17). Además, la ausencia de validación interna (p. ej., bootstrap o validación cruzada) impide conocer el verdadero poder predictivo del modelo en nuevas muestras. Por tanto, el modelo debe considerarse como exploratorio y susceptible de sobrestimación, y se requieren estudios de validación externa para confirmar su generalización.

4.2. Efectividad de la estrategia educativa

La intervención educativa demostró mejorías significativas en conocimientos, habilidades y prescripción de ejercicio, con tamaños del efecto grandes (d de Cohen entre 2,31 y 2,45). Estas magnitudes son superiores a las reportadas en revisiones sistemáticas sobre educación médica continua (d~0,8–1,2) (18), lo que podría explicarse por varios factores: (1) la brecha basal de conocimiento era muy amplia (puntuación media 46,8/100), lo que deja un margen considerable de mejora; (2) la estrategia combinó teoría y práctica intensiva con simulación, lo que favorece la retención de habilidades (19); (3) la contextualización al entorno cubano y la participación activa de los profesionales en el diseño (modelo DACUM) aumentaron la relevancia percibida y la motivación (20). No obstante, la ausencia de un grupo control no permite atribuir estos cambios causalmente a la intervención; podrían deberse a la maduración, al efecto Hawthorne (mejora por ser observados) o a la regresión a la media.

4.3. Cambios en la práctica clínica y resultados en pacientes

El incremento en la evaluación completa de sarcopenia (del 35 % al 92 %) y en la documentación adecuada (del 42 % al 88 %) refleja una mejora sustancial en los procesos de atención, congruente con el objetivo de la intervención. Sin embargo, es importante diferenciar estos indicadores de proceso de los resultados clínicos. La mejoría funcional objetiva (del 38 % al 78 %; OR=5,82) y la reducción de reinternaciones (del 22 % al 8 %; OR=0,31) son hallazgos prometedores, pero su atribución a la intervención educativa debe ser matizada por el diseño pre-experimental. Factores como la atención adicional recibida por los pacientes durante el estudio, la posible mejora en otros aspectos de la atención no relacionados con la sarcopenia, o cambios en el manejo médico general podrían haber contribuido a estos resultados.

La reducción de la mortalidad a 6 meses (del 15 % al 5 %; OR=0,29) es un hallazgo llamativo, pero debe interpretarse con extrema prudencia dado el pequeño tamaño muestral y el amplio intervalo de confianza (0,09–0,94), que roza la no significación. Además, la mortalidad en pacientes oncológicos está influenciada por múltiples factores (estadio tumoral, comorbilidades, respuesta al tratamiento oncológico) que no fueron completamente controlados en este diseño.

4.4. Comparación con la literatura internacional y contextualización

Los programas de educación continua en rehabilitación oncológica reportados en la literatura internacional muestran mejorías en conocimientos que oscilan entre el 15 % y el 30 % (11,12), similares a los encontrados en este estudio (31,7 puntos). Sin embargo, la comparación directa es limitada por las diferencias en los instrumentos de medición, la duración de las intervenciones y los contextos. Un estudio reciente en España (21) implementó un programa de formación en línea de 20 horas para fisioterapeutas oncológicos, reportando mejorías moderadas (d=0,89). Nuestros efectos mayores (d>2,3) podrían deberse a la intensidad práctica (20 horas presenciales más 10 autónomas) y a la brecha inicial más amplia. Sin embargo, también es posible que los instrumentos de medición utilizados (ad-hoc, no estandarizados) sobreestimen el cambio, al ser sensibles a contenidos específicos de la intervención.

En Latinoamérica, existen escasos reportes de estrategias formativas en sarcopenia oncológica. Un estudio brasileño (22) implementó un taller de 16 horas para nutricionistas y fisioterapeutas, encontrando mejorías en conocimientos, pero sin evaluación de resultados clínicos. El presente estudio aporta un valor añadido al vincular la formación con indicadores de proceso y resultados en pacientes, aunque con las limitaciones metodológicas señaladas.

4.5. Limitaciones

Este estudio presenta limitaciones significativas que deben ser reconocidas:

1. Diseño pre-experimental sin grupo control: La ausencia de un grupo de comparación impide establecer relaciones causales. Los cambios observados podrían deberse a efectos de la historia, la maduración, la regresión a la media, el efecto Hawthorne, o la atención recibida por los participantes (sesgo de expectativa). No es posible afirmar que la estrategia "cause" las mejorías observadas; solo se puede decir que se asocian temporalmente.
2. Sobreajuste del modelo predictivo: La alta AUC (0,928) sin validación interna (bootstrap o cross-validation) sugiere un posible sobreajuste. Las odds ratios elevadas y los intervalos de confianza amplios refuerzan esta preocupación. El modelo debe ser considerado exploratorio y requiere validación externa.
3. Medición de variables: Los instrumentos de evaluación de conocimientos y habilidades fueron ad-hoc, con validez de contenido establecida por expertos, pero sin validación externa rigurosa. La "actitud hacia la superación" se midió con una escala construida para el estudio, no validada previamente. La "mejoría funcional significativa" se definió con criterios objetivos, pero la evaluación fue realizada por los mismos profesionales que recibieron la formación, lo que introduce un posible sesgo de expectativa (no se utilizó evaluación ciega).
4. Sesgo de selección y pérdidas: La submuestra de 60 pacientes para el seguimiento fue seleccionada de manera consecutiva entre los 180 del estudio transversal, lo que puede introducir sesgo si los pacientes incluidos difieren sistemáticamente de los excluidos. Aunque las características basales eran similares, no se realizó un análisis de sensibilidad. Las pérdidas en el seguimiento (6,7 %) fueron bajas, pero podrían afectar los resultados.
5. Validez externa: El estudio se realizó en un único centro de rehabilitación y un hospital oncológico de la provincia de Camagüey, Cuba. Los resultados pueden no ser generalizables a otros contextos con diferente organización de servicios, recursos, perfil de pacientes o sistemas de salud. La alta dependencia de materiales impresos y la modalidad presencial pueden no ser replicables en entornos con mayor acceso a tecnología digital o, por el contrario, con menor disponibilidad de recursos humanos.
6. Seguimiento limitado: La evaluación de resultados clínicos se realizó a los 6 meses, que puede ser insuficiente para captar efectos a largo plazo sobre la mortalidad o la funcionalidad sostenida. Se requieren estudios con seguimiento ≥12 meses.
7. Posible conflicto de interés por autorreferencia: La referencia a una tesis de maestría del autor principal (7) y a otros trabajos de los autores puede introducir un sesgo de autorreferencia, aunque no se considera excesivo (4 de 22 referencias son de autores del estudio, ~18 %).

4.6. Fortalezas

A pesar de las limitaciones, el estudio presenta fortalezas que aportan valor a la literatura: (1) el diseño mixto secuencial explicativo permitió una comprensión integral del problema, integrando percepciones cualitativas que enriquecen la interpretación; (2) la combinación de los modelos DACUM y ADDIE es innovadora y proporciona un marco replicable para el diseño de estrategias educativas en contextos de recursos limitados; (3) la validación por expertos con alto nivel de consenso (índices >0,78) garantiza la pertinencia y factibilidad de la estrategia; (4) la implementación en condiciones reales del sistema de salud cubano demuestra viabilidad en entornos con limitaciones tecnológicas; (5) la evaluación de resultados clínicos (aunque en diseño pre-experimental) trasciende la mera medición de conocimientos, abordando el impacto en la atención al paciente.

4.7. Implicaciones prácticas y recomendaciones

Con las salvedades metodológicas señaladas, los hallazgos sugieren que la estrategia de superación profesional podría ser un modelo útil para mejorar las competencias de los rehabilitadores en el manejo de la sarcopenia oncológica. Se recomienda:

1. Implementación piloto en otros servicios de rehabilitación de la provincia o del país, con evaluación de procesos (no solo de resultados) para identificar barreras y facilitadores.
2. Desarrollo de una versión digital (e-learning) que complemente la formación presencial y facilite la escalabilidad, considerando el contexto cubano con acceso limitado a internet (podría utilizarse una plataforma offline o materiales multimedia en USB).
3. Integración en los planes de estudio de pregrado y posgrado de la Licenciatura en Rehabilitación, incorporando contenidos específicos sobre sarcopenia oncológica y pruebas funcionales.
4. Estudios de costo-efectividad que cuantifiquen el impacto económico de la detección y tratamiento temprano de la sarcopenia en términos de reducción de reinternaciones, estancias hospitalarias y mejora de la calidad de vida.
5. Investigación futura con diseños más robustos (ensayo controlado aleatorizado por conglomerados) que permita establecer causalidad y evaluar la efectividad a largo plazo, idealmente con evaluación ciega de los resultados.

5. CONCLUSIONES

En un diseño pre-experimental con medición pre-post, la estrategia de superación profesional basada en los modelos DACUM y ADDIE se asoció con mejorías significativas y de gran magnitud en los conocimientos, habilidades prácticas y prescripción de ejercicio de los rehabilitadores, así como con mejoras en indicadores de proceso (evaluación y documentación de sarcopenia) y en resultados clínicos de los pacientes (mejoría funcional y reducción de reinternaciones) en el contexto del sistema de salud cubano.

Sin embargo, la ausencia de un grupo control, el potencial sobreajuste del modelo predictivo y las limitaciones de los instrumentos de medición imponen cautela en la interpretación causal. Se requieren ensayos controlados aleatorizados con evaluación ciega y seguimiento prolongado para confirmar la eficacia y efectividad de la estrategia. A pesar de estas limitaciones, el estudio aporta un modelo formativo factible, contextualizado y transferible que puede orientar políticas de superación profesional en rehabilitación oncológica en Cuba y en otros países de ingresos medios con recursos limitados.

6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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7. FINANCIAMIENTO

Esta investigación no recibió financiamiento específico de agencias de los sectores público, comercial o sin fines de lucro. Los autores utilizaron recursos institucionales disponibles (instalaciones, equipos) y materiales didácticos elaborados con fondos propios.

8. CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no tener conflictos de intereses relacionados con esta publicación.

9. CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

• Damaris Aguilera Reguera: Concepción y diseño del estudio, adquisición de datos (fase diagnóstica e intervención), análisis e interpretación de los datos, redacción del borrador original, revisión crítica del contenido intelectual, aprobación final.
• Zaily Fuentes Díaz: Concepción y diseño del estudio, supervisión del proceso de investigación (coordinación general), asesoría metodológica, revisión crítica del contenido intelectual, aprobación final.
• Irinka Font Rodríguez: Concepción y diseño del estudio, asesoría en diseño pedagógico de la estrategia, análisis cualitativo (Atlas.ti), revisión crítica del contenido intelectual, aprobación final.
• José R. Zaldívar Zaldívar: Análisis estadístico (SPSS, modelos de regresión), elaboración de tablas y figuras, redacción de la sección de resultados, revisión crítica del contenido intelectual, aprobación final.