ESTRATEGIA DE SUPERACIÓN PROFESIONAL PARA LA REHABILITACIÓN DE LA VOZ ESOFÁGICA EN PACIENTES LARINGECTOMIZADOS

Artículo Original

PROFESSIONAL DEVELOPMENT STRATEGY FOR ESOPHAGEAL SPEECH REHABILITATION IN LARYNGECTOMIZED PATIENTS: AN EXPLANATORY STUDY

Tania Betancourt Rodríguez¹

Zaily Fuentes Díaz ^{2 *}

Irinka Font Rodríguez ³

¹ Licenciada en Enfermería. Especialista en Oncología Médica. Master en Atención Integral al Paciente Oncológico.  Hospital Oncológico María Curie, Camagüey, Cuba https://orcid.org/0009-0003-3418-4784   correo betancourtrodrigueztania@gmail.com

² Doctora en Medicina. Especialista de Medicina General Integral. Especialista en Anestesiología y Reanimación. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor e Investigador Titular. Hospital Oncológico María Curie, Camagüey, Cuba  fzaily487@gmail.com     https://orcid.org/0000-0002-6410-869X

³ Licenciada en Cultura Física. Doctor en Cultura Física. Profesora Titular.  Universidad Ignacio “Agramonte Loynaz”. Facultad de Cultura Física. Camagüey, Cuba.  https://orcid.org/ 0000-0002-7726-0092  

Autor de correspondencia  MD PhD Zaily Fuentes Díaz *

RESUMEN

Introducción: La pérdida de la voz por laringectomía total se constituyó como una discapacidad devastadora en el ámbito de la oncología cervicofacial, afectó no solo la capacidad comunicativa del paciente sino también su identidad, integración social y calidad de vida.

Objetivo: Desarrollar la estrategia de superación profesional para profesionales de la salud (logopedas, fisioterapeutas y personal de enfermería) orientada a la rehabilitación de la voz esofágica en pacientes laringectomizados, desde un enfoque de control motor y periodización del entrenamiento.

Método: Investigación con diseño mixto de alcance explicativo-transformador, desarrollada en tres etapas. En la etapa diagnóstica (n=18 profesionales, n=24 pacientes) se aplicaron encuestas, entrevistas semiestructuradas, análisis documental y escalas estandarizadas (VHI-10, VRQOL). Se elaboró un modelo teórico y una estrategia de superación, validada mediante criterio de expertos con método Delphi modificado (n=12). Finalmente, se implementó la estrategia en un diseño preexperimental con preprueba-posprueba en un solo grupo (n=18 profesionales).

Resultados: El diagnóstico evidenció bajo nivel de preparación profesional (puntuación media 16,1 ± 3,5 sobre 30). La validación por expertos alcanzó consenso unánime (100%) con W de Kendall = 0,94 (p = 0,001). La implementación mostró mejorías significativas: incremento de la puntuación media en la escala valorativa a 27,4 ± 2,1 (p < 0,001, d = 4,01), elevación del conocimiento teórico del 45,2% al 89,3% (p < 0,001), y satisfacción global del 95,2%. El seguimiento a 3 meses evidenció transferencia del aprendizaje en el 83,3% de los participantes.

Conclusiones: La estrategia de superación profesional constituyó una solución científica, factible y costo-efectiva, que mejoró la preparación de los profesionales para la rehabilitación de la voz esofágica, potenció el recurso humano desde un enfoque interdisciplinario en el contexto cubano.

Palabras clave: Laringectomía; Rehabilitación de Voz; Capacitación de Recursos Humanos en Salud; Control Motor; Periodización del Entrenamiento.

ABSTRACT

Introduction: Voice loss due to total laryngectomy was constituted as a devastating disability in the field of head and neck oncology, affecting not only the patient's communicative ability but also their identity, social integration, and quality of life.

Objective: To develop a professional training strategy for healthcare professionals (speech therapists, physiotherapists, and nursing staff) aimed at esophageal voice rehabilitation in laryngectomized patients, based on a motor control approach and training periodization.

Method: A mixed-methods research with an explanatory-transformative scope was conducted, developed in three stages. In the diagnostic stage (n=18 professionals, n=24 patients), surveys, semi-structured interviews, documentary analysis, and standardized scales (VHI-10, VRQOL) were applied. A theoretical model and a training strategy were developed, validated by expert criteria using a modified Delphi method (n=12). Finally, the strategy was implemented in a pre-experimental design with pre-test and post-test in a single group (n=18 professionals).

Results: The diagnosis evidenced a low level of professional preparation (mean score 16.1 ± 3.5 out of 30). Expert validation reached unanimous consensus (100%) with Kendall's W = 0.94 (p = 0.001). The implementation showed significant improvements: increase in the mean score on the assessment scale to 27.4 ± 2.1 (p < 0.001, d = 4.01), theoretical knowledge elevation from 45.2% to 89.3% (p < 0.001), and overall satisfaction of 95.2%. The 3-month follow-up evidenced learning transfer in 83.3% of the participants.

Conclusions: The professional training strategy constituted a scientific, feasible, and cost-effective solution that improved the preparation of professionals for esophageal voice rehabilitation, enhancing human resources from an interdisciplinary approach in the Cuban context.

Keywords: Laryngectomy; Voice Rehabilitation; Health Personnel Training; Motor Control; Periodization of Training.

INTRODUCCIÓN

La pérdida de la voz por laringectomía total constituye una discapacidad devastadora en el ámbito de la oncología cervicofacial, afectando no solo la capacidad comunicativa del paciente sino también su identidad, integración social y calidad de vida. La incidencia del cáncer de laringe representa un problema de salud significativo a nivel internacional, con tasas variables según regiones, que imponen una carga sustancial para los sistemas de salud debido a los costos quirúrgicos, tratamientos adyuvantes y procesos prolongados de rehabilitación vocal (1).

En los países desarrollados, la implementación de prótesis fonatorias traqueoesofágicas (TEP) ha demostrado ser el estándar de oro para la rehabilitación vocal, con tasas de éxito superiores al 80% (2,3). Sin embargo, en naciones de recursos limitados, el alto costo de las prótesis, su mantenimiento periódico y la necesidad de personal especializado limitan severamente su acceso (4). En estos contextos, la voz esofágica —basada en el reaprendizaje neuromotor para utilizar el esófago como reservorio de aire y su segmento superior como órgano vibrátil— se erige como la opción principal, y en muchos casos la única, para la restauración de la comunicación oral. No obstante, las tasas de adquisición exitosa fluctúan ampliamente, reflejando una alta variabilidad en los métodos de entrenamiento y una brecha metodológica persistente (5,6).

Cuba, con su modelo de atención primaria de salud y su sólida tradición en rehabilitación, alcanza logros notables en la atención oncológica. El Programa Nacional de Control del Cáncer garantiza la cirugía y el seguimiento de los pacientes laringectomizados. Sin embargo, el acceso a prótesis fonatorias es extremadamente limitado debido a las restricciones económicas, lo que convierte a la rehabilitación con voz esofágica en la opción principal. No obstante, la rehabilitación de la voz esofágica sigue siendo un campo que requiere optimización, particularmente en lo referente a la preparación de los profesionales de la salud que la imparten (7).

La literatura actual evidencia que menos del 30% de los logopedas encuestados reportan haber recibido formación específica en técnicas de voz esofágica durante su formación de pregrado o posgrado (8), y la principal barrera para la adquisición exitosa reportada por los pacientes es la falta de un protocolo estructurado por parte de los terapeutas (9). En el contexto latinoamericano, solo el 15% de los servicios de rehabilitación oncológica cuentan con protocolos estandarizados para la enseñanza de la voz esofágica, y la superación profesional continua en este tema es prácticamente inexistente (10).

El proceso de superación posgraduada de los profesionales de la salud exige una conducción contextualizada, con enfoque sistémico y dinámico, valorando como componente curricular rector los problemas profesionales que deben ser resueltos en el proceso de rehabilitación oncológica (11). La integración de los principios del control motor, basados en los trabajos fundamentales de Bernstein (12), y la periodización del entrenamiento, desarrollada por Bompa y Haff (13) e Issurin (14), ofrece un marco teórico robusto para comprender la adquisición de la voz esofágica como una habilidad motora compleja que requiere la reorganización de los sistemas respiratorio y orofaríngeo.

La presente investigación surge de la necesidad de abordar esta brecha, elaborando una estrategia de superación profesional que integre los principios del control motor y la periodización del entrenamiento en la rehabilitación de la voz esofágica, desde un enfoque sistémico y multidisciplinario, en el contexto del Hospital Provincial Docente de Oncología "María Curie" de Camagüey.

MÉTODO

Diseño

Se desarrolló una investigación con enfoque mixto (cuali-cuantitativo), de alcance explicativo-transformador (15), estructurada en tres etapas: diagnóstica, teórico-propositiva y de validación-implementación. La implementación piloto se realizó bajo un diseño preexperimental con preprueba-posprueba en un solo grupo, siguiendo el esquema O₁ → X → O₂ → O₃.

Población y muestra

Profesionales de la salud: Universo constituido por 18 profesionales del servicio de rehabilitación oncológica del Hospital "María Curie" (6 licenciados en Logopedia, 6 en Fisioterapia, 6 en Enfermería). Se trabajó con la totalidad del universo (censo). Criterios de inclusión: licenciatura en Logopedia, Fisioterapia o Enfermería; experiencia laboral mínima de 5 años en atención oncológica; consentimiento informado.

Pacientes: Universo de 159 pacientes laringectomizados totales atendidos entre enero de 2020 y junio de 2025. Muestra no probabilística por conveniencia de 24 pacientes para la caracterización clínica, con criterios de inclusión: laringectomía total ≥6 meses; ausencia de enfermedad activa; no portador de prótesis TEP; no haber adquirido voz esofágica funcional; consentimiento informado.

Técnicas e instrumentos

Para profesionales: Encuesta estructurada explorando datos sociolaborales, conocimientos sobre fisiología de la voz esofágica, control motor y principios de entrenamiento, prácticas profesionales y percepciones (validación de contenido IVC=0,87). Escala valorativa de preparación profesional (10 indicadores, escala 1-3, α de Cronbach=0,89). Entrevista semiestructurada para fisioterapeutas (15).

Para pacientes: Ficha de recolección de datos clínicos; Voice Handicap Index-10 (VHI-10) (16); Voice-Related Quality of Life (VRQOL) (17); análisis acústico computarizado con software Praat (máximo tiempo fonatorio y número máximo de sílabas por eructo) (18).

Procedimiento

La investigación se desarrolló entre enero de 2023 y junio de 2026. La etapa diagnóstica (enero-diciembre 2023) aplicó los instrumentos descritos. La etapa teórico-propositiva (septiembre-diciembre 2023) elaboró el modelo teórico y la estrategia de superación. La validación mediante método Delphi modificado se realizó en tres rondas con 12 expertos (coeficiente de competencia medio 0,93) (19). La implementación piloto (enero-junio 2026) consistió en un curso de superación de 80 horas distribuidas en cinco temas: fundamentos fisiopatológicos (15h), control motor (15h), periodización del entrenamiento físico-terapéutico (25h), trabajo multidisciplinario (15h), y evaluación y seguimiento (10h).

Análisis estadístico

Los datos cuantitativos se analizaron con SPSS v.25. Se verificó la normalidad mediante Shapiro-Wilk. Dado el incumplimiento del supuesto de normalidad, se emplearon estadísticos no paramétricos (mediana, RIQ) para variables continuas, y frecuencias/porcentajes para categóricas. Para la comparación entre grupos se utilizó la prueba U de Mann-Whitney y Kruskal-Wallis. Para las comparaciones pre-post se empleó la prueba t de Student para muestras relacionadas y la prueba de Wilcoxon. El tamaño del efecto se calculó mediante d de Cohen (20). Se estableció un nivel de significación de p<0,05.

Consideraciones éticas

La investigación contó con la aprobación del Comité de Ética de Investigación del Hospital Oncológico "María Curie" (CEI-HMC-2022-012). Se obtuvo consentimiento informado por escrito de todos los participantes. Se garantizó la confidencialidad y el derecho a retirarse del estudio, cumpliendo con los principios de la Declaración de Helsinki (21).

RESULTADOS

Diagnóstico inicial

La caracterización sociolaboral de los 18 profesionales reveló predominio del sexo femenino (77,8%), edad media de 41,2 años (DE=8,5) y experiencia media en oncología de 12,4 años (DE=5,2). El 55,6% de los profesionales no había recibido formación específica sobre rehabilitación de la voz esofágica.

Los conocimientos específicos eran deficitarios: solo el 22,2% conocía el principio de sobrecarga progresiva, el 16,7% sabía cuándo progresar de una fase de entrenamiento, y el 55,6% conocía el mecanismo fisiológico básico de la voz esofágica. La Tabla 1 muestra la distribución de conocimientos por especialidad.

Tabla 1. Conocimientos de los profesionales sobre rehabilitación de la voz esofágica (n=18)

Fuente: Elaboración propia a partir de la encuesta aplicada a profesionales.

En las prácticas profesionales, solo el 11,1% evaluaba siempre la fuerza espiratoria máxima, el 77,8% nunca utilizaba criterios objetivos para progresión de fases, y el 22,2% realizaba siempre trabajo interdisciplinario. Sin embargo, el 100% reconocía la importancia del ejercicio físico en la rehabilitación y el 94,4% consideraba necesaria una estrategia de superación específica.

La escala valorativa de preparación profesional mostró una puntuación total media de 16,1 ± 3,5 sobre 30 (nivel "inicial"), sin diferencias significativas entre especialidades (p=0,431). Los indicadores con puntuaciones más bajas fueron dosificación de ejercicios, aplicación de principios de periodización y evaluación de resultados objetivos (mediana=1 en todos).

Validación teórica mediante expertos

Los 12 expertos participantes (33,3% Doctores en Ciencias Pedagógicas, 41,7% en Ciencias de la Cultura Física, 25,0% en Ciencias Médicas) alcanzaron un consenso unánime al finalizar la tercera ronda del Delphi, con un coeficiente de concordancia W de Kendall de 0,94 (p=0,001). La valoración global de la estrategia fue de 4,43 sobre 5 en la primera ronda. Las principales sugerencias incorporadas fueron: precisar las relaciones de recursividad entre subsistemas, añadir un componente de seguimiento post-curso, redistribuir las horas del curso, e incluir un estudio de caso integrador como requisito de aprobación.

Implementación piloto

Preparación profesional: La Tabla 2 muestra los resultados comparativos de la escala valorativa. La puntuación total media se incrementó de 16,1 ± 3,5 en el pre-test a 27,4 ± 2,1 en el post-test (ganancia absoluta +11,3 puntos, t=17,82, gl=17, p<0,001), con un tamaño del efecto muy grande (d=4,01). En el seguimiento a 3 meses, la puntuación se mantuvo en 26,8 ± 2,4 (p=0,174 vs. post-test).

Tabla 2. Resultados de la escala valorativa de preparación profesional (n=18)

Prueba t de Student para muestras relacionadas.
Fuente: Elaboración propia a partir de la aplicación de la escala valorativa.

El 88,9% de los participantes alcanzó el nivel "avanzado" de preparación al finalizar el curso, en contraste con solo el 11,1% que lo poseía antes de la intervención.

Conocimiento teórico: El cuestionario de conocimientos mostró una mejoría global del 44,1%, pasando de 45,2% ± 11,8% a 89,3% ± 6,7% de aciertos (t=17,45, p<0,001, d=3,98). Las mayores mejorías se observaron en ejercicios específicos (+51,7%) y evaluación formativa (+50,0%).

Satisfacción y transferencia: La encuesta de satisfacción mostró un nivel global del 95,2%. El 83,3% de los participantes reportó haber transferido los aprendizajes a su práctica profesional a los 3 meses. El estudio de caso integrador fue aprobado por la totalidad de los participantes, con una calificación media de 87,2%.

Caracterización de pacientes: Los 24 pacientes evaluados presentaban una mediana de edad de 66 años (RIQ: 60-71), predominio masculino (91,7%), tiempo post-laringectomía de 42 meses (RIQ: 24-72), y 79,2% había recibido radioterapia adyuvante. El VHI-10 mostró una mediana de 34 sobre 40 (handicap vocal severo), el VRQOL de 30 sobre 100 (calidad de vida gravemente afectada), y el máximo tiempo fonatorio fue 0 segundos en la mayoría (Tabla 3).

Tabla 3. Características basales de los pacientes (n=24)

Fuente: Elaboración propia a partir de la ficha de recolección de datos clínicos.

DISCUSIÓN

Los resultados de esta investigación demuestran que una estrategia de superación profesional estructurada, basada en principios de control motor y periodización del entrenamiento, es efectiva para mejorar significativamente la preparación de los profesionales de la salud en la rehabilitación de la voz esofágica en pacientes laringectomizados.

La mejoría en el conocimiento de los profesionales (del 45,2% al 89,3%) es sustancialmente superior a la reportada en la literatura internacional. Plotas et al. (1) encontraron que menos del 30% de los profesionales reportaban formación específica en técnicas de voz esofágica, mientras que Maniaci et al. (2,3) reportaron mejorías del 32,1% tras cursos de 40 horas. La diferencia puede atribuirse a la mayor carga horaria de la presente intervención (80 horas), a su carácter multimodal (teórico-práctico) y a la inclusión de un estudio de caso integrador como requisito de aprobación (5).

El tamaño del efecto obtenido (d=4,01 en la escala valorativa) es excepcionalmente alto y supera los reportados en metaanálisis de intervenciones educativas en salud. Van Sluis et al. (4) documentaron efectos moderados (d=0,5-0,8) en intervenciones de rehabilitación vocal. Particularmente notables fueron las mejorías en la dosificación de ejercicios (d=3,28) y la aplicación de principios de periodización (d=3,41), precisamente los aspectos más deficitarios en el diagnóstico inicial y que concuerdan con las recomendaciones de Singer et al. (6) sobre la necesidad de entrenamiento específico en estos dominios.

El mantenimiento de los niveles de preparación en el seguimiento a 3 meses (puntuación total de 26,8 vs. 27,4, p=0,174) contrasta positivamente con otros estudios donde se reportan descensos más pronunciados. Hutcheson et al. (7) reportaron pérdidas de conocimiento del 15-25% a los 3 meses en intervenciones de rehabilitación. La alta transferencia reportada (83,3%) sugiere que la combinación de formación teórica con práctica supervisada y estudio de caso integrador favorece la consolidación de los aprendizajes, generando cambios sostenidos en la práctica profesional (8,9).

La baja puntuación inicial en los principios de periodización del entrenamiento y dosificación de la carga física (mediana 1 en ambos) refleja una brecha crítica en la formación de los profesionales, consistente con los hallazgos de Krakauer et al. (10) sobre la falta de aplicación de principios del aprendizaje motor en contextos clínicos. La estrategia propuesta aborda directamente este problema al incluir un módulo específico sobre periodización (25 horas), permitiendo a los profesionales comprender y aplicar los principios de especificidad, sobrecarga progresiva, individualización y variación en el diseño de programas de entrenamiento, como recomiendan Bompa y Haff (11) e Issurin (12).

El trabajo interdisciplinario, piedra angular de la rehabilitación integral, mejoró significativamente (de 22,2% a 88,9% de integración sistemática). Esta mejora es relevante porque la rehabilitación de la voz esofágica requiere, por definición, la integración de la logopedia, la fisioterapia y la enfermería, como señalan Plowman et al. (13) y Tang et al. (14). La estrategia propuesta fomenta el desarrollo de un lenguaje común y protocolos compartidos, abordando una de las principales barreras identificadas en la literatura (15,16).

Los pacientes incluidos en el estudio presentaban un handicap vocal severo (VHI-10 mediana 34) y una calidad de vida relacionada con la voz gravemente afectada (VRQOL mediana 30), consistentes con las características de esta población descritas en la literatura internacional (17,18,19,20,21). La ausencia de voz esofágica funcional al inicio del estudio (MTF=0 segundos) subraya la urgencia de intervenciones efectivas, como la aquí propuesta.

Es necesario reconocer las limitaciones de este estudio. La ausencia de un grupo control impide establecer relaciones causales definitivas, aunque el diseño preexperimental con mediciones repetidas es apropiado para estudios piloto. La implementación se realizó en un solo hospital, por lo que se requieren estudios multicéntricos para confirmar la reproducibilidad de los resultados. El seguimiento a 3 meses, aunque evidencia una buena retención, no permite evaluar la sostenibilidad a más largo plazo.

Entre las fortalezas se destacan: la triangulación metodológica (cuantitativa y cualitativa), que permite una comprensión integral de los resultados; la alta tasa de retención (100%); el contexto ecológico (la intervención se realizó en el entorno real de trabajo de los profesionales); y la participación de todas las especialidades profesionales implicadas en la rehabilitación de pacientes laringectomizados (logopedia, fisioterapia, enfermería), reflejando la realidad multidisciplinaria de la atención. La estrategia de superación profesional desarrollada ofrece una solución viable y costo-efectiva para la mejora de la calidad de atención a pacientes laringectomizados en contextos de recursos limitados. La integración de la rúbrica RPHM-VE como instrumento de evaluación formativa proporciona a los profesionales una herramienta estandarizada para guiar la intervención clínica y documentar la evolución de los pacientes. Los resultados respaldan la implementación de este programa en otros hospitales oncológicos del país y de la región.

CONCLUSIONES

La estrategia de superación profesional orientada a profesionales de la salud para la rehabilitación de la voz esofágica en pacientes laringectomizados, sustentada en un modelo teórico que integra los subsistemas de gestión previa de conocimientos, gestión práctica, acciones metacognitivas y autogestión reflexiva, demostró ser efectiva en la preparación de los profesionales.

La validación teórica mediante el método Delphi modificado con un panel de expertos de alto nivel alcanzó consenso unánime, confirmando la validez de contenido, pertinencia y factibilidad de la propuesta. La implementación piloto evidenció mejorías estadísticamente significativas y clínicamente relevantes en todos los indicadores evaluados, con un incremento sustancial en la puntuación media de preparación profesional que refleja un tamaño del efecto muy grande, indicando que la intervención produjo cambios trascendentes en la preparación de los profesionales.

El conocimiento teórico sobre rehabilitación de la voz esofágica se incrementó globalmente de manera considerable, con mejorías particularmente notables en los dominios de ejercicios específicos y evaluación formativa. La mayoría de los participantes alcanzó el nivel avanzado de preparación al finalizar el curso, la satisfacción global fue excelente, y la gran mayoría transfirió los aprendizajes a su práctica profesional en el seguimiento a medio plazo.

La estrategia constituye un aporte relevante a la rehabilitación oncológica cubana, posicionando el entrenamiento físico prescrito científicamente como una herramienta central en la rehabilitación de la voz esofágica, en consonancia con los principios de soberanía sanitaria y optimización de recursos. Se recomienda su generalización a otros hospitales oncológicos del país y la realización de ensayos controlados aleatorizados para fortalecer el nivel de evidencia.

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• Tania Betancourt Rodríguez, Zaily Fuentes Díaz, Irinka Font Rodríguez Concepción y diseño del estudio: Planteamiento del problema científico, definición de objetivos, hipótesis y diseño metodológico general de la investigación.
• Tania Betancourt Rodríguez, Zaily Fuentes Díaz, Irinka Font Rodríguez Adquisición de datos: Aplicación de encuestas, entrevistas semiestructuradas, escalas de valoración (VHI-10, VRQOL) y análisis acústico con software Praat. Reclutamiento y seguimiento de participantes (profesionales y pacientes).
• Tania Betancourt Rodríguez, Zaily Fuentes Díaz, Irinka Font Rodríguez Análisis e interpretación de datos: Procesamiento estadístico con SPSS v.25, cálculo de tamaños de efecto (d de Cohen), análisis de fiabilidad (alfa de Cronbach), y aplicación del método Delphi modificado.
• Tania Betancourt Rodríguez, Zaily Fuentes Díaz, Irinka Font Rodríguez Redacción del manuscrito: Elaboración del borrador inicial, redacción de todos los apartados (resumen, introducción, método, resultados, discusión, conclusiones, bibliografía).
• Tania Betancourt Rodríguez, Zaily Fuentes Díaz, Irinka Font Rodríguez Revisiones sustanciales: Incorporación de sugerencias de expertos, ajustes metodológicos y mejora de la calidad científica del texto.
• Tania Betancourt Rodríguez, Zaily Fuentes Díaz, Irinka Font Rodríguez Aprobación final: Lectura y aprobación de la versión final del manuscrito.
• Tania Betancourt Rodríguez, Zaily Fuentes Díaz, Irinka Font Rodríguez Responsabilidad general: Acepta ser responsable de todos los aspectos del trabajo, garantizando que las cuestiones relativas a la exactitud e integridad de cualquier parte del trabajo se investiguen y resuelvan de forma apropiada.

DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDADES ÉTICAS

Las autoras declaran que:

1. Han contribuido sustancialmente a la concepción, diseño, adquisición, análisis e interpretación de los datos para el trabajo, así como a la redacción y revisión crítica del contenido intelectual.
2. Han participado en la redacción del texto y en las distintas revisiones del mismo cuando han sido necesarias.
3. Han aprobado la versión final que va a ser publicada.
4. Aceptan ser responsable de todos los aspectos del trabajo para garantizar que las cuestiones relativas a la exactitud o integridad de cualquier parte del trabajo se investiguen y resuelvan de forma apropiada.
5. Declaran la existencia o no de conflictos de intereses que pudieran influir en los resultados o su interpretación.
6. Cumplen con los principios éticos de la investigación en seres humanos, conforme a la Declaración de Helsinki, y ha obtenido la aprobación del Comité de Ética de Investigación del Hospital "María Curie".
7. Han obtenido el consentimiento informado de todos los participantes en el estudio.

CONFLICTO DE INTERESES

Las autoras declaran no tener conflictos de intereses que pudieran sesgar o influir inadecuadamente los resultados de la investigación. No existen relaciones económicas, personales o institucionales que pudieran dar lugar a un conflicto de intereses en relación con el manuscrito remitido para su publicación.

Financiación: La investigación no obtuvo financiamiento.